Aanvraagformulier

1. Gegevens aanvrager

Uw gegevens

 

Kinderen

2. Inkomenstoets

Inkomsten per maand

per maand
per maand
per maand
per maand
per maand
per maand
per maand
per maand
per maand

Uitgaven per maand

per maand
per maand
Kwartaalbedrag volgens aanslag invullen; wordt automatisch omgerekend naar verschuldigd maandbedrag
per kwartaal
Maximaal € 181,- per volwassene en werkelijk betaalde kosten conform bankafschrift
per maand
Jaarbedrag volgens aanslag invullen; wordt automatisch omgerekend naar verschuldigd maandbedrag
per jaar
Werkelijk betaalde kosten met een maximum van € 55,- per maand plus indien aantoonbaar noodzakelijk maximaal € 10,- extra per gezinslid vanaf 12 jaar. Gebaseerd op een goedkoop mobiel telefoon abonnement inclusief een beperkte databundel.
per maand
Standaard bedrag € 28,-. Daarnaast eventueel € 10,- per extra gezinslid van 5 t/m 17 jaar. Op basis van fiets en zeer beperkt reizen met openbaar vervoer.
Autokosten of ander vervoer: alleen in bijzondere situaties wanneer de kosten ook aantoonbaar worden gemaakt.
In dat geval van mag € 0,19 per km. worden gerekend (bijvoorbeeld woon-werk of medische noodzaak).
per maand
standaard bedrag € 6,- per maand (vastgesteld normbedrag per huishouden)
per maand
standaard bedrag € 31,- per maand en eventueel € 5,- per extra gezinslid
per maand
standaard bedrag € 38,- per volwassene inclusief eigen risico, de eigen bijdrage voor o.a. geneesmiddelen is ter beoordeling van de intaker
per maand
per maand
per maand
per maand
per maand
per maand
per maand

3. Toelichting en akkoord

Gegevens inkomensbeheerder

Ik verklaar dat ik alles naar eer en geweten heb ingevuld en ga ermee akkoord dat de gegevens worden doorgeleid naar de SWD of Damster Zorgbalie voor de beoordeling van mijn aanvraag.
Tevens ga ik ermee akkoord dat de SWD / Damster Zorgbalie en de Voedselbank over en weer gegevens uitwisselen, die noodzakelijk zijn om een indicatie te stellen en in aanmerking te komen voor ondersteuning van de Voedselbank.
Ik geef ook toestemming aan de SWD en/of de Damster Zorgbalie om extra informatie op te vragen bij schuldhulpverleners en/of bewindvoerders als dat noodzakelijk is voor de beoordeling van mijn aanvraag.

De volgende documenten altijd meenemen bij afspraak met medewerker van de SW of de Damster Zorgbalie

  • kopie dagafschriften alle bankrekeningen van de laatste 2 volle maanden
  • salarisstrook
  • overzicht schulden en aflossingen hierop
  • Indien 3 van toepassing dan ook een budgetplan, een overzicht van de leefgeldrekening en beheerrekening

Als u de gegevens wilt bewaren kunt u deze pagina afdrukken voordat u uw aanvraag indient.