Aanvraagformulier

1. Gegevens aanvrager

Uw gegevens

 

Kinderen

2. Inkomenstoets

Inkomsten per maand

per maand
per maand
per maand
per maand
per maand
per maand
Een bedrag van € 200,- p.p. gerekend, ongeacht of dat betaald wordt of niet
per maand
per maand
per maand

Uitgaven per maand

Huur: de werkelijke kosten. Hypotheek: conform bankafschrift.
per maand
Bedragen conform bankafschriften
per maand
Kwartaalbedrag volgens aanslag invullen; wordt automatisch omgerekend naar verschuldigd maandbedrag
per kwartaal
Maximaal € 189,- per volwassene conform bankafschrift en werkelijk betaalde kosten
per maand
Jaarbedrag volgens aanslag invullen; wordt automatisch omgerekend naar verschuldigd maandbedrag
per jaar
Werkelijke kosten met een maximum van € 55,- per maand plus € 4,- per extra gezinslid vanaf 12 jaar. De € 4,- per persoon is gebaseerd op een goedkoop mobiel telefoonabonnement zonder databundel. Als een databundel aantoonbaar noodzakelijk is, kan hiervoor tot € 10,- pp per maand extra worden meegeteld
per maand
Standaard bedrag € 18,- per gezinslid. Gebaseerd op basis van fiets en zeer beperkt reizen met openbaar vervoer.
per maand
Standaard bedrag is € 25,- voor 1 persoon en € 19,- voor ieder volgend gezinslid.
per maand
Standaard bedrag € 38,- per volwassene, zelfzorgmiddelen inclusief eigen risico, eigen bijdrage voor o.a. geneesmiddelen ter beoordeling van de intaker
per maand
per maand
per maand
per maand
per maand
per maand
per maand

3. Toelichting en akkoord

Gegevens inkomensbeheerder

Ik verklaar dat ik alles naar eer en geweten heb ingevuld en ga ermee akkoord dat de gegevens worden doorgeleid naar Cadanz Welzijn voor de beoordeling van mijn aanvraag.
Tevens ga ik ermee akkoord dat Cadanz Welzijn en de Voedselbank over en weer gegevens uitwisselen, die noodzakelijk zijn om een indicatie te stellen en in aanmerking te komen voor ondersteuning van de Voedselbank.
Ik geef ook toestemming aan Cadanz Welzijn om extra informatie op te vragen bij schuldhulpverleners en/of bewindvoerders als dat noodzakelijk is voor de beoordeling van mijn aanvraag.

De volgende documenten altijd meenemen bij afspraak met de maatschappelijk medewerker van Cadanz Welzijn.

  • kopie dagafschriften alle bankrekeningen van de laatste 2 volle maanden
  • salarisstrook
  • overzicht schulden en aflossingen hierop
  • Indien 3 van toepassing dan ook een budgetplan, een overzicht van de leefgeldrekening en beheerrekening

Als u de gegevens wilt bewaren kunt u deze pagina afdrukken voordat u uw aanvraag indient.